Copayment vs Deductible ต่างกันอย่างไร? ทำไมบางแผนร่วมจ่ายตั้งแต่ปีแรก แต่บางแผนไม่ต้อง?

เคยสงสัยกันไหมครับว่า มีประกันสุขภาพแล้ว ทำไมเวลาเข้าโรงพยาบาลบางครั้งเรายังต้องจ่ายเงินเอง?

เพราะประกันแต่ละแผนไม่ได้รับผิดชอบค่ารักษาในรูปแบบเดียวกัน บางแผนให้เราร่วมจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ บางแผนกำหนดให้จ่ายเงินส่วนแรกก่อน

แต่ก่อนที่เราจะไปเช็กว่า ประกันของเรา มีส่วนไหนให้เราต้องรับผิดชอบเอง เรามารู้จัก 2 คำ ก็คือ Copayment และ Deductible กันก่อนครับ

Copayment คืออะไร? ทำไมมีประกันแล้วต้องร่วมจ่าย

Copayment หรือการร่วมจ่าย หมายถึง ค่ารักษาพยาบาลที่เราต้องช่วยจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ตามที่แผนประกันกำหนด

เช่น หากเป็นการ Copayment แบบร่วมจ่าย 10% หมายความว่า บริษัทประกันจะรับผิดชอบ 90% ส่วนเราก็จะรับผิดชอบ 10% เป็นต้น

ตัวอย่างด้านบน เป็นเพียง Concept คร่าวๆ ให้เข้าใจง่าย แต่ในความเป็นจริง ก็อาจมีส่วนที่บริษัทประกันมีเงื่อนไขบางอย่าง เพื่อไม่ให้ค่าใช้จ่ายบางอย่าง เป็นภาระกับผู้เอาประกันนั่นเอง

Copayment มีอยู่สองแบบที่อยากให้รู้จักครับ แบบแรกคือบางคนอาจต้องร่วมจ่ายตอนต่ออายุประกัน เพราะประวัติการเคลมเข้าเกณฑ์ ส่วนอีกแบบคือเราเลือกแผนที่มีการร่วมจ่ายตั้งแต่วันสมัคร

แบบที่ 1: ร่วมจ่ายเมื่อเข้าเกณฑ์ในปีต่ออายุ

Copayment แบบนี้ จะเป็นแบบที่บริษัทจะดูประวัติการเคลมของปีที่ผ่านมา ถ้าเข้าเกณฑ์ก็อาจต้องร่วมจ่ายค่ารักษาในปีถัดไป ซึ่งก็จะมีรายละเอียดแตกต่างกัน

แล้วแบบไหนถึงจะต้องร่วมจ่าย?

ตามเกณฑ์ที่ คปภ. ชี้แจง จะดูทั้งสาเหตุที่นอนโรงพยาบาล จำนวนครั้งที่เคลม และยอดเคลมเมื่อเทียบกับเบี้ยที่ใช้คำนวณ

หากเข้าเงื่อนไขข้อใดข้อหนึ่ง อาจร่วมจ่ายไม่เกิน 30% แต่ถ้าเข้าเงื่อนไขทั้งสองข้อ รวมแล้วไม่เกิน 50%

แต่ไม่ได้แปลว่าพอขึ้นปีที่สองแล้วทุกคนต้องร่วมจ่ายนะครับ ส่วนกรมธรรม์เดิมที่ต่ออายุต่อเนื่องไม่ได้ถูกเพิ่มเงื่อนไขนี้ย้อนหลัง

แล้ว คปภ. ดูโรคกลุ่มไหนบ้าง? หลักเกณฑ์แบ่งการเคลมผู้ป่วยในที่นำมาพิจารณาออกเป็นสองกรณี ดังนี้

กรณีที่ 1: กลุ่มเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป

สำหรับผู้มีอายุตั้งแต่ 6 ปีขึ้นไป คปภ. ระบุ 9 โรคหรืออาการ ได้แก่

• ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
• ไข้หวัดใหญ่
• ท้องเสีย
• เวียนศีรษะ
• มีไข้ แต่แพทย์ยังไม่ระบุชัดเจนว่าเกิดจากโรคอะไร
• ปวดหัว
• กล้ามเนื้ออักเสบ
• ภูมิแพ้
• โรคกระเพาะอาหารอักเสบหรือกรดไหลย้อน

แต่ไม่ใช่ว่าป่วยด้วยโรคเหล่านี้แล้วจะถูกนับทันที จะต้องไม่มีภาวะแทรกซ้อน และต้องเป็นการนอนโรงพยาบาลโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ว่าจำเป็นต้องรักษาแบบผู้ป่วยใน รวมถึงเข้าเกณฑ์จำนวนครั้งกับยอดเคลมด้วย

แล้วถ้าเป็นเด็กเล็กล่ะ?

คปภ. แยกเกณฑ์สำหรับเด็กอายุ 3–5 ปีไว้ต่างหาก โดยมีกลุ่มติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ไข้หวัดใหญ่ ท้องเสีย ไข้ไม่ระบุสาเหตุ (มีไข้แต่ยังไม่ได้ระบุสาเหตุชัดเจน) ภูมิแพ้ และกระเพาะอาหารอักเสบ รวมถึงต้องดูอาการและภาวะแทรกซ้อนประกอบ

กรณีที่ 2: โรคทั่วไป

หมายถึงการนอนโรงพยาบาลจากโรคทั่วไปที่ไม่ใช่โรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่ตามเงื่อนไข คปภ. จึงต้องดูว่าการรักษาที่เคลมอยู่ในกลุ่มใด และยังต้องถึงเกณฑ์จำนวนครั้งกับยอดเคลมด้วย

อย่างไรก็ตาม สามารถดูรายชื่อโรคและรายละเอียดเกณฑ์ฉบับเต็มได้จาก หนังสือชี้แจงของสำนักงาน คปภ.

เงื่อนไข Copayment ในปีต่ออายุเริ่มใช้กับสัญญาประกันสุขภาพใหม่ที่มีข้อตกลงนี้ตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป โดยไม่ได้หมายความว่าทุกบริษัทหรือทุกกรมธรรม์ต้องร่วมจ่ายเหมือนกัน

ไม่ว่ากลุ่มไหน แค่นอนโรงพยาบาลครบ 3 ครั้งยังไม่พอครับ ต้องดูยอดเคลมตามเกณฑ์ด้วย โดยกรณีแรกใช้ยอดเคลมตั้งแต่ 2 เท่าของเบี้ยที่ใช้คำนวณ

ส่วนกรณีที่สองใช้ตั้งแต่ 4 เท่า

และหากเข้าเงื่อนไขทั้งสองกรณี อัตราร่วมจ่ายในปีถัดไปรวมแล้วไม่เกิน 50%

*หมายเหตุ: ตัวเลขนี้เป็นเพียงตัวอย่างสมมติเพื่อให้เข้าใจวิธีคิดง่ายขึ้น ไม่ใช่ยอดเคลมที่ใช้กับทุกกรมธรรม์

เคลมโรคร้ายแรงหรือผ่าตัดใหญ่ จะทำให้ปีหน้าต้องร่วมจ่ายไหม?

ไม่ใช่ทุกการเคลมจะถูกนำไปคิดครับ เวลาบริษัทดูประวัติการเคลมเพื่อพิจารณาว่าปีหน้าต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% หรือไม่ จะไม่นำการเคลมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่บางรายการมาคิด หากการรักษานั้นตรงตามเงื่อนไขที่กำหนด

แล้วมีโรคอะไรบ้าง? สมาคมประกันชีวิตไทยได้รวบรวมรายชื่อไว้ให้ตรวจสอบ ทั้งโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่ ผมแยกเป็นกลุ่มไว้ด้านล่างเพื่อให้หาง่ายขึ้น เช่น มะเร็งระยะลุกลาม กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน และการปลูกถ่ายอวัยวะ

แต่ไม่ใช่ว่าพอชื่อโรคตรงกับรายการนี้แล้วจะไม่นับทุกครั้งนะครับ ต้องดูด้วยว่าโรคหรือการรักษาตรงตามเงื่อนไขที่กำหนดหรือไม่

ส่วนคำว่า “ผ่าตัดใหญ่” ตามมาตรฐานประกันสุขภาพ หมายถึงการผ่าตัดผ่านผนังหรือช่องโพรงของร่างกาย ที่จำเป็นต้องใช้ยาสลบหรือยาระงับความรู้สึกเฉพาะส่วน เช่น บล็อกหลัง บล็อกแขน หรือบล็อกขา ไม่ใช่แค่ใช้ยาสลบแล้วจะถือเป็นผ่าตัดใหญ่ทุกครั้ง

ส่วน Day Surgery คือการผ่าตัดใหญ่หรือการรักษาที่ใช้แทนการผ่าตัดใหญ่ ซึ่งไม่จำเป็นต้องนอนค้างโรงพยาบาล หากตรงตามเงื่อนไขก็ไม่นำมานับเพื่อกำหนด Copayment ปีต่ออายุเช่นกัน

อีกเรื่องที่สำคัญคือ รายชื่อนี้ใช้ตอนตรวจว่า “ปีหน้าต้องเริ่มร่วมจ่ายหรือไม่” ไม่ใช่รายชื่อโรคที่รักษาฟรีโดยไม่ต้องร่วมจ่าย เช่น ถ้าปีนี้เรามี Copayment 30% อยู่แล้ว แล้วต้องรักษาโรคร้ายแรงตามรายการ ก็ยังต้องร่วมจ่ายค่ารักษาที่ประกันคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์

ที่มา: สมาคมประกันชีวิตไทย

บริษัทตรวจอะไรบ้างก่อนให้ร่วมจ่ายในปีถัดไป

บริษัทจะดู 3 อย่างประกอบกันครับ คือ สาเหตุที่นอนโรงพยาบาล จำนวนครั้งที่เข้ารักษาแบบผู้ป่วยใน และยอดเคลมเมื่อเทียบกับเบี้ยประกันสุขภาพ เพราะฉะนั้น แค่นอนโรงพยาบาลครบ 3 ครั้ง ก็ไม่ได้แปลว่าต้องร่วมจ่ายในปีถัดไปทันที ต้องเข้าเกณฑ์ตามตารางด้านบนด้วย

ถ้าต้องร่วมจ่ายแล้ว จะกลับมาไม่ร่วมจ่ายได้ไหม

ถ้าปีนี้ต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ก็ไม่ได้หมายความว่าจะต้องร่วมจ่ายตลอดไป เพราะบริษัทจะตรวจเงื่อนไขใหม่ทุกปี

1. ปีที่เคลม: บริษัทตรวจจำนวนครั้งที่นอนโรงพยาบาลและยอดเคลมตามเกณฑ์ว่าถึงเงื่อนไขหรือไม่
2. ปีถัดไป: ถ้าการเคลมเข้าเกณฑ์ ก็อาจต้องร่วมจ่ายค่ารักษาตามอัตราที่แจ้ง โดยกรณีเดียวไม่เกิน 30% และถ้าเข้าเกณฑ์ทั้งสองกรณีรวมแล้วไม่เกิน 50%
3. ปีต่อๆ ไป: หากตรวจแล้วไม่เข้าเกณฑ์ร่วมจ่ายจากการต่ออายุอีก อัตราร่วมจ่ายในส่วนนี้ก็มีโอกาสกลับมาเป็น 0% ตามเงื่อนไข โดยไม่ได้เปลี่ยนรูปแบบความคุ้มครองของแผนประกันเดิม

โดยสำหรับ AIA ก็จะมีเมนู Copayment ซึ่งเราสามารถเข้าไปดูในแอป AIA+ ได้เลย

แบบที่ 2: ร่วมจ่ายตั้งแต่เริ่มคุ้มครอง

Copayment อีกแบบคือการร่วมจ่ายที่ระบุไว้ในแผนตั้งแต่สมัคร ไม่ต้องรอให้เคลมเข้าเกณฑ์ในปีต่ออายุครับ

คำว่า “ตั้งแต่ปีแรก” ไม่ได้หมายถึงจ่ายเฉพาะปีแรก แต่หมายถึงมีเงื่อนไขนี้มาตั้งแต่เริ่มคุ้มครอง และยังต้องดูต่อในปีถัดๆ ไปตามแผนที่เลือก

และถ้าเราเลือกแผนที่มี Copayment ตั้งแต่ปีแรกไว้ ถึงภายหลังจะไม่ต้องร่วมจ่ายจากเกณฑ์ตอนต่ออายุแล้ว ก็ไม่ได้แปลว่าการร่วมจ่ายตามแผนที่เลือกจะหายไปด้วยนะครับ

ตัวอย่างการคำนวณ Copayment ต้องร่วมจ่ายเท่าไร

วิธีคิดง่ายๆ คือ นำค่ารักษาที่ประกันคุ้มครองมาคูณกับเปอร์เซ็นต์ที่เราต้องร่วมจ่าย ส่วนยอดจริงอาจต่างจากตัวอย่าง เพราะแต่ละแผนมีวงเงิน เพดานร่วมจ่าย และเงื่อนไขอื่นๆ

Copayment ในแผนประกันสุขภาพของ AIA

ตัวอย่างที่ช่วยให้เห็นภาพคือ AIA Health CI Hero ซึ่งมีทางเลือก Begin กับ Balanced โดยอัตราร่วมจ่ายขึ้นอยู่กับรูปแบบแผนและโรงพยาบาลที่ใช้ จึงต้องดูด้วยว่าเวลาเคลม เราจะรับผิดชอบค่ารักษาส่วนไหน และต้องวางแผนเดินทางไปโรงพยาบาลในเครือข่าย AIA Smart Network

Deductible คืออะไร? ความรับผิดส่วนแรกทำงานอย่างไร

หลังจากรู้จักการร่วมจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์อย่าง Copayment แล้ว อีกคำที่มักเห็นในประกันสุขภาพคือ Deductible หรือความรับผิดส่วนแรก

Deductible คือ เงินค่ารักษาส่วนแรกที่เราต้องรับผิดชอบก่อน แล้วประกันจึงช่วยจ่ายส่วนที่เหลือตามเงื่อนไข เช่น ถ้ากำหนดไว้ 20,000 บาท ก็ต้องดูว่ากรมธรรม์ให้เรารับผิดชอบเงินก้อนนี้อย่างไร

ที่ต้องตรวจเพิ่มคือ เงินส่วนแรกนี้นับใหม่ทุกครั้งที่เข้าโรงพยาบาล นับต่อการเจ็บป่วย หรือรวมกันตลอดปีกรมธรรม์ เพราะถ้าเป็นแบบนับรวมทั้งปี เมื่อจ่ายครบยอดที่กำหนดแล้วก็ไม่จำเป็นต้องเริ่มนับเต็มจำนวนใหม่ทุกครั้งในปีเดียวกัน

ตัวอย่างการคำนวณ Deductible ต้องจ่ายเองเท่าไร

Copayment vs Deductible ต่างกันอย่างไร

ตอนนี้เราเห็นแล้วว่า Copayment เป็นการร่วมจ่ายตามเปอร์เซ็นต์ ส่วน Deductible เป็นเงินส่วนแรกที่ต้องรับผิดชอบ ลองเทียบทั้งสองแบบในตารางเดียว

แล้วถ้าแผนประกันมีทั้ง Deductible และ Copayment ล่ะ? โดยทั่วไปจะหักค่ารักษาส่วนแรก (Deductible) ก่อน แล้วนำค่ารักษาส่วนที่เหลือมาคิดเปอร์เซ็นต์ร่วมจ่าย (Copayment) ครับ ลองดูตัวอย่างนี้

ตัวเลขนี้เป็นตัวอย่างสมมติเพื่อให้เห็นลำดับการคิดเงินนะครับ เวลาเคลมจริงต้องดูเงื่อนไขของแผนด้วยว่า Deductible นับต่อครั้ง ต่อการเจ็บป่วย หรือรวมทั้งปี และมีวงเงินหรือเพดานการร่วมจ่ายเท่าไร

ก่อนเลือกประกันสุขภาพ ควรตรวจเงื่อนไขอะไรบ้าง

เริ่มจากดูว่าแผนที่สนใจมี Copayment, Deductible หรือทั้งสองอย่าง และเริ่มใช้เมื่อไร

เช็กว่าเราต้องร่วมจ่ายกี่เปอร์เซ็นต์ ต้องจ่ายเงินส่วนแรกเท่าไร มียอดจ่ายสูงสุดหรือไม่ และใช้โรงพยาบาลไหนแล้วเงื่อนไขต่างกัน

ถ้ามี Copayment ในปีต่ออายุ ให้ดูว่าประเมินจากอะไร และมีหนังสือแจ้งอัตราร่วมจ่ายสำหรับปีนั้นหรือไม่

ถ้าอ่านแล้วไม่แน่ใจ ทัก Line OA : @ccpun มาให้ช่วยรีวิวแผนประกันสุขภาพของคุณได้เลยครับ

สรุป Copayment และ Deductible เลือกอย่างไรให้เหมาะกับตัวเอง

จำสั้นๆ ว่า Copayment คือการร่วมจ่ายเป็นเปอร์เซ็นต์ ส่วน Deductible คือค่ารักษาส่วนแรกที่ต้องรับผิดชอบ ถ้าแผนมีทั้งสองอย่างก็ต้องดูวิธีคำนวณตามลำดับที่กรมธรรม์กำหนด

ก่อนเลือกแผน อย่าดูแค่เบี้ยถูกหรือแพง แต่ให้คิดต่อด้วยว่าถ้าต้องรักษาจริง เราจ่ายค่ารักษาส่วนของตัวเองไหวแค่ไหน เพราะเบี้ยที่ประหยัดลงอาจแลกกับเงินที่ต้องเตรียมไว้จ่ายตอนเคลม

ตัวเลขในบทความเป็นตัวอย่างสมมติเพื่อให้เข้าใจวิธีคิด ไม่ใช่เงื่อนไขของประกันทุกแผน การคุ้มครองและเงินที่ต้องจ่ายจริงให้ยึดตามกรมธรรม์ที่ถืออยู่